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Anspruch eines Versicherten auf Krankentagegeldleistungen

Für den bedingungsgemäßen Eintritt von Berufsunfähigkeit i.S.d. § 15 Abs. 1 Buchst. b MB/KT 2009, der den Versicherungsschutz aus einer Krankentagegeldversicherung enden lässt, ist erforderlich, dass nach aller Erfahrung trotz Einsatzes aller medizinischen Mittel mit der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit entweder überhaupt nicht zu rechnen ist oder die Heilungschancen so schlecht sind, dass ungewiss bleibt, ob der Versicherte jemals wieder erwerbsfähig werde. Die Prognose der Berufsunfähigkeit ist einzelfallbezogen und ex ante für den Zeitpunkt zu stellen, zu dem der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet.
Originalentscheidung in JURION aufrufen:
OLG Koblenz, 08.02.2017, 10 U 727/15

Sachverhalt:

Der Kläger nimmt die Beklagte aus einer Krankentagegeldversicherung in Anspruch. Der Kläger war freiberuflicher Privatdozent für technische Berufe. Seit dem 01.01.2005 unterhielt er bei der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung. Ausweislich der Versicherungsscheine vom 07.11.2006 und vom 07.04.2011 war ab dem 43. Tag der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit ein Betrag von 66,47 Euro und ab dem 92. Tag ein auf 255,65 Euro erhöhter Tagessatz versichert. Bestandteil des Versicherungsvertrages waren die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB), die die Musterbedingungen 2009 – MB/KT 2009 – des Verbandes der privaten Krankenversicherung und die Tarifbedingungen der Deutschen Krankenversicherung umfassen. Am 13.07.2010 erlitt der Kläger eine Stammganglienblutung links (Schlaganfall), die unter anderem zu einer Aphasie und einer Hemiparese führte und die eine unmittelbare und längerfristig andauernde Arbeitsunfähigkeit des Klägers bedingte. Ab 13.07.2010 befand sich der Kläger mehrfach in stationärer und ambulanter Behandlung. Die Beklagte nahm die vertraglich zugesicherten Zahlungen aus der Krankentagegeldversicherung zunächst auf. Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 17.06.2011 mit, dass die Krankentagegeldversicherung zum 10.09.2011 wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit des Klägers ende. Das Landgericht hat unter Klageabweisung im Übrigen die Beklagte verurteilt, an den Kläger 38.787,51 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.08.2012 zu zahlen. Hiergegen wendet sich der Kläger, soweit seinem Zahlungsantrag teilweise nicht entsprochen worden ist. Mit ihrer Anschlussberufung verfolgt die Beklagte ihre erstinstanzliche Argumentation weiter, der Kläger sei bereits zum 10.06.2011 berufsunfähig geworden.

Entscheidungsanalyse:

Der 10. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Koblenz hat geurteilt, dass dem Kläger gegen die Beklagte aufgrund des Ereignisses vom 13.07.2010 und seiner Folgen Krankentagegeldleistungen für die Zeit vom 11.09.2011 bis 30.04.2012 zustehen. Der Senat stellt hierzu klar, dass die Leistungspflicht der Beklagten nicht vor dem 30.04.2012 durch Berufsunfähigkeit des Klägers erloschen ist. Nach § 1 Ziffer 1 AVB bietet der Versicherer Versicherungsschutz gegen Verdienstausfälle als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Im konkreten Fall sei der Kläger über den 10.06.2011 hinaus zumindest bis zum 30.04.2012 arbeitsunfähig gewesen. Gemäß § 15 Ziffer 1 b) AVB endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Nach Worten des Senats ist es hierfür erforderlich, dass nach aller Erfahrung trotz Einsatzes aller medizinischen Mittel mit der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit entweder überhaupt nicht zu rechnen ist oder die Heilungschancen so schlecht sind, dass ungewiss bleibt, ob der Versicherte jemals wieder erwerbsfähig wird. Die erforderliche Prognose könne nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden und sei dabei abhängig von individuellen Umständen, wie etwa dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung und den Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit.

Die Prognose der Berufsunfähigkeit sei im Ausgangspunkt für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behaupte. Dies müsse aus der ex ante Sicht gesehen werden.

Bezogen auf den konkreten Fall macht der Senat deutlich, dass der von der Beklagten zu erbringende Beweis des Eintrittes von Berufsunfähigkeit erst zum 31.01.2012, dem Zeitpunkt der Entlassung des Klägers aus den A. Kliniken, geführt ist. Denn es fehle hier an ausreichenden tatsächlichen Grundlagen für den von der Beklagten zu erbringenden Nachweis, dass zum 10.06.2011 nach aller Erfahrung trotz Einsatzes aller medizinischen Mittel mit der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit entweder überhaupt nicht zu rechnen gewesen wäre oder aber die Heilungschancen so schlecht waren, dass nach dem seinerzeitigen Stand ungewiss bleiben musste, ob der Versicherte jemals wieder erwerbsfähig werde. Das OLG ist daher zu dem Ergebnis gelangt, dass das Landgericht dem Kläger zu Recht Krankentagegeldleistungen über den 10.09.2011 hinaus bis zum 30.04.2012 zugesprochen hat. Die Berufung des Klägers sei daher begründet, die Anschlussberufung der Beklagten habe hingegen keinen Erfolg.

Praxishinweis:

Das OLG Koblenz hat in diesem Urteil auch entschieden, dass eine Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages in Allgemeinen Versicherungsbedingungen für eine Krankentagegeldversicherung, die – über § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 hinausgehend – die Klausel enthält „Bei Tarifen für Selbständige und freiberuflich Tätige gilt als Nettoeinkommen der Gewinn (§ 2 Abs. 1 Einkomensteuergesetzes) aus der im Versicherungsvertrag angegebenen Tätigkeit“, im Übrigen jedoch der Regelung in § 4 Abs. 4 der MB/KT 2009 entspricht, wegen Intransparenz unwirksam ist (vgl. BGH, Urteil vom 06.07.2016 – IV ZR 44/15). Das OLG Koblenz begründet dies damit, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer der Klausel nicht entnehmen kann, von welcher Dauer eine Einkommensminderung nach Vertragsschluss sein muss, um dem Versicherer die Anpassung nach § 4 Abs. 4 MB/KT zu ermöglichen.